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Recentemente foram apresentadas novidades na relação entre o consumidor e os planos de saúde, sendo que a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS atualizou a lista de procedimentos que devem ser oferecidos pelos planos de saúde. Uma grande novidade é que incluído um medicamento para tratamento de esclerose múltipla, e ampliada a lista de remédios contra o câncer a serem ministradas.

As novas regras, lembra o especialista em direito tributário, Gilberto de Jesus da Rocha Bento Júnior, entram em vigor em janeiro de 2018. Esse é um novo capítulo dessa relação que não é muito amistosa. Ele faz esclarecimento importantes a respeito do assunto.

“Hoje um plano de saúde é fundamental para a segurança da família brasileira. Contudo, os consumidores de planos de saúde vêm à um bom tempo sofrendo por conta das ilegalidades”, ele aponta que as mais comuns ligadas à cobertura do planos são:

• Negativas dos pagamentos de Próteses, Cirurgias, Exames e Internações.
• Reajustes Abusivos.
• Cláusulas Abusivas.
• Reembolsos limitados e rejeitados.

Gilberto de Jesus Rocha afirma ainda que, por mais que as notícias sejam positivas, é preciso ficar atento, pois, muitas vezes os abusos e negativas poderão ocorrer. “O fato é que, quando o assunto é saúde, hospital, doença, as pessoas tende a ficar mais fragilizadas, precisam de apoio, suporte, e quando percebem que terão de enfrentar um problema com o plano de saúde, nasce um sentimento ruim, sente-se lesadas”, destaca

Negativa de atendimento – Uma das práticas ilegais do plano de saúde é informar ao paciente que não pagará uma prótese, não permitirá uma cirurgia ou ainda, alegam custo excessivo para não autorizar que o paciente faça uma internação de emergência.

“A Lei diz que é obrigatória a cobertura do atendimento em casos de emergência que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, então a operadora usa prática ilegal, podendo dizer até que é má-fé”, reforça ele.

Até em planos antigos, a obrigatoriedade de cobertura de todos os procedimentos é garantida por lei, especialmente a que trata dos planos de saúde - Lei nº 9.656/98, e por súmulas do Tribunal de Justiça, que garantem o atendimento de todas as doenças listadas pela Organização Mundial de Saúde (OMS), inclusive o pagamento de próteses, medicamentos e materiais durante a internação.

A partir de 2014 todos os planos de saúde têm obrigação de fornecer medicamentos orais para uso em casa de pacientes com câncer. “Se acontecer uma dessas negativas para qualquer dessas coberturas, decisões judiciais quase que imediatas determinam que as operadoras e planos de saúde realizem os procedimentos exatamente como prescritos pelos médicos”, comenta.

Aumentos abusivos – Em relação aos problemas com reajustes e preços das mensalidades, atualmente, o valor das parcelas é definido de acordo com a data da assinatura do contrato. Os contratos assinados até 1999 podem sofrer apenas um reajuste por ano, que será baseado em algum índice oficial de inflação. Mas, se a assinatura do contrato tiver ocorrido após janeiro de 1999, quando foi publicada a Lei dos Planos de Saúde, é a ANS a responsável por fixar o limite dos aumentos e determinar as condições para os reajustes dos planos privados.

O reajuste anual tem por objetivo repor a inflação do período nos contratos de planos de saúde. Mas, o valor aplicado tem sido geralmente maior do que a inflação ao consumidor medida pelo IPCA (Índice de Preços ao Consumidor - Amplo), causando ônus injusto aos consumidores.

Gilberto de Jesus Rocha reforça ainda que “nos tribunais, as decisões têm proibido tais aumentos e obrigado às operadoras a usarem apenas o índice calculado pela ANS, além de determinar a devolução dos valores pagos a mais”. Os idosos têm sido vítimas frequentes dos aumentos abusivos dos planos de saúde, em valores muito além do estipulado em contato. Sob o “argumento” de que, com o aumento de idade, os serviços encarecem por conta dos problemas que começam a surgir.

“Nesses casos os tribunais têm amplamente rechaçado e dado ganho de causa ao consumidor injustiçado, contando inclusive com o Estatuto do Idoso, que entrou em vigor em 2004, e que proíbe o plano de saúde cobrar a mais do consumidor com mais de 60 anos”, adverte.

SINISTRALIDADE – Outro problema comum é o encarecimento do plano de saúde por sinistralidade. Na prática, quanto mais a pessoa usa os serviços a que tem direito, mais prejudicada ela é. A lógica das operadoras é cobrar mais por quem usa o plano, sem que haja uma demonstração clara dos custos que originaram a cobrança. Tal postura é ilegal e também tem sido derrubada pelos juízes.

Todos esses abusos cometidos pelas operadoras de planos de saúde podem ser resolvidos por meio de ações judiciais, temos tido muitas experiências positivas em nosso escritório, pois além de um dedicado trabalho jurídico é muito satisfatório poder trazer tranquilidade aos consumidores que precisam de amparo médico.

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